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Seleccione el beneficio a presentar (Una selección para cada solicitud) *OdontológicoOftalmológicoGinecológicoUltrasonidos GeneralesGastroscopíaUrologíaDensitometría ÓseaColonoscopíaMamografíaSubir factura del beneficio (No se aceptan comprobantes emitidos por el Ministerio de Hacienda). * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 2 archivos. Casillas de verificación *He leído y Acepto la Política de privacidad de Coopehospini R.L. *Las políticas de privacidad de Coopehospini R.L. garantizan que la información suministrada se empleará exclusivamente para establecer comunicación con usted, sin que se comercialice, proporcione o comparta con terceros. Además, la cooperativa se compromete a implementar medidas de seguridad adecuadas para proteger sus datos personales contra accesos no autorizados, alteraciones, divulgaciones o destrucción. Usted tiene el derecho de acceder, rectificar y cancelar sus datos personales en cualquier momento, así como a oponerse a su tratamiento bajo ciertos supuestos establecidos por la ley. Para ejercer estos derechos, puede ponerse en contacto con nuestro departamento de atención al cliente a través de los medios proporcionados en nuestra página web. Coopehospini R.L. valora su privacidad y se esfuerza por mantener la confianza que deposita en nuestra cooperativa. Recordá que Coopehospini R.L. nunca solicitará información confidencial, como contraseñas o pines de acceso bancarios.Firma * Borrar firma Enviar solicitud de beneficio Solicitud beneficio solidario Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Nombre completo *Número de cédula *Fecha de nacimiento *DD12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA202720262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Número de teléfono *Correo electrónico *Seleccione forma de desembolso *--Por favor, elige una opción--Cuenta registrada en "La Coope"Otra cuenta bancariaAhorro a la vistaNombre completo del propietario de la cuenta *Ingresa el número Iban de la otra cuenta *Acepto cargos a terceros *Acepto cargos a terceros *Al solicitar un retiro para deposito bancario a una cuenta a terceros, la cooperativa cobra una comisión por transacción. Seleccione el beneficio a presentar *MatrimonioDesastre Natural o SiniestroDefunción Familiar del Asociado(a)Defunción del Asociado(a)Aportar evidencias o material visual. * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 8 archivos. Subir Documento * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 2 archivos. Presentar documento(s) claro(s) y legible(s) emitido por las autoridades pertinentes (Delegación Policial o Comandancia, Bomberos, Instituto Nacional de Seguros, Comisión Nacional de Emergencias, Cruz Roja, entidad que considere conveniente solicitar).Fotografía de la cédula de identidad de la persona fallecida * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 2 archivos. Fotocopia, Acta de Matrimonio extendida por el Registro Civil. * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 2 archivos. Acta de Defunción en forma clara y legible. * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 2 archivos. Documento de identidad de ambas personas. * Haz clic o arrastra archivos a esta área para subirlos. Puedes subir hasta 4 archivos. Casillas de verificación *He leído y Acepto la Política de privacidad de Coopehospini R.L. *Las políticas de privacidad de Coopehospini R.L. garantizan que la información suministrada se empleará exclusivamente para establecer comunicación con usted, sin que se comercialice, proporcione o comparta con terceros. Además, la cooperativa se compromete a implementar medidas de seguridad adecuadas para proteger sus datos personales contra accesos no autorizados, alteraciones, divulgaciones o destrucción. Usted tiene el derecho de acceder, rectificar y cancelar sus datos personales en cualquier momento, así como a oponerse a su tratamiento bajo ciertos supuestos establecidos por la ley. 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